Pasienter med kartlagt helsetilstand
Elin Simonsen
Rådgiver - Virksomhetsområde hjemmebaserte tjenester
Pasienter med kartlagt helsetilstand i hjemmetjenesten
Denne indikatoren viser andelen pasienter i hjemmetjenesten som har mottatt helhetlig kartlegging av sin helsetilstand og sitt behov for oppfølging.
Alle nye pasienter i hjemmetjenesten får en helhetlig kartlegging og vurdering. Denne danner grunnlag for innholdet i tjenesten. Deretter skal det gjøres nye vurderinger hvert halvår, eller oftere ved behov. Det er pasientens primærkontakt (faste kontaktperson) som har ansvar for at denne indikatoren følges opp. Formålet er å sikre at tjenestene samsvarer med den enkeltes behov, og at endringer i helsetilstand følges opp.
- Diagrammet viser andelen kartlage pasienter i hjemmetjenesten.
- Vis filter
Byrådets vurdering
Byrådets mål er at eldre i Trondheim skal bo hjemme lengst mulig og oppleve mestring i hverdagen. For å lykkes med dette må vi jobbe forebyggende, og det må være et samsvar mellom den enkeltes behov og de tjenestene som gis. God kvalitet i eldreomsorgen betyr at vi setter pasienten og pårørende i sentrum, og at vi setter inn de rette tiltakene til rett tid.
Rehabilitering som verktøy
Innsats som har som mål å bedre funksjon og egenmestring - ofte kalt hverdagsrehabilitering - er avgjørende. Når vi hjelper folk til å klare seg selv, øker vi ikke bare livskvaliteten til den enkelte, men vi reduserer også behovet for mer omfattende tjenester. Dette er helt nødvendig når vi vet at andelen eldre øker samtidig som tilgangen på helsepersonell blir knappere.
Status og forbedringsarbeid
For å prioritere ressursene våre riktig, må vi ha god og regelmessig kartlegging av pasientenes helsetilstand og behov. Byrådet var ikke fornøyd med at under halvparten av pasientene i hjemmetjenesten fikk kartlagt sin helsetilstand regelmessig i 2024.
Tallene for 2025 viser nå en gjennomsnittlig forbedring for kommunen sett under ett. Likevel merker byrådet seg at det fremdeles er variasjoner i tjenesten; tre enheter har resultater som er på samme nivå eller lavere enn målingene i 2024. Dette viser at arbeidet med å sikre koordinerte og helhetlige tjenester for alle våre innbyggere må fortsette med uforminsket styrke.
Tiltak for videre forbedring
Analyser viser at de lave tallene delvis skyldes feil i registreringen i kommunens journalsystemer. Byrådet har derfor tatt grep for å sikre at den positive trenden fra 2025 fortsetter:
- Opplæring: Det gjennomføres målrettede opplæringstiltak for å sikre korrekt bruk av journalsystemet.
- Tett oppfølging: Enhetene rapporterer nå status hver måned. Dette gjør at vi kan følge utviklingen tett og sette inn tiltak raskt der tallene uteblir, spesielt ved de enhetene som ikke viser fremgang.
Gjennom hverdagsrehabilitering og bedre kartlegging øker vi livskvaliteten til den enkelte og reduserer behovet for mer omfattende tjenester i fremtiden.
Suksesshistorier
Strindheim hjemmetjeneste har fokus på kartlegging av helsetilstand og vurdering av tjenestebehov
Styrking av primærkontaktrollen
Pasientens primærkontakt er sentral i dette arbeidet. For å styrke og synliggjøre denne viktige rollen, må vi som ledere gå foran som et godt eksempel. Vår rolle er å fremme en felles forståelse og anerkjennelse av primærkontaktens ansvar, spesielt når det gjelder betydningen av kartlegginger. God kartlegging er avgjørende for at pasientene våre får riktig hjelp.
Opplæring og eierskap
Alle nye primærkontakter får grundig opplæring i våre kartleggingsverktøy. Opplæringen gjør det enklere å ta eierskap til oppgaven, og legger et godt grunnlag for kvalitet i arbeidet. Alle primærkontakter oppfordres til å sjekke sin oversikt over primærpasienter i journalsystemet ukentlig, for å sikre at det gjøres nye vurderinger av helsetilstand hvert halvår. Primærkontakten har selv ansvar for å gi beskjed til avdelingsleder når de trenger avsatt tid i sin arbeidsplan til å utføre kartlegging og vurdering.
Oppfølging og tilbakemeldinger
Vi følger opp primærkontaktene gjennom årlige utviklingssamtaler. I samtalene gir vi konstruktive tilbakemeldinger på hvordan den ansatte utfører rollen sin, samtidig som vi åpner for at de kan dele sine egne erfaringer og tilbakemeldinger. Hvis en ansatt har behov for tettere oppfølging eller veiledning, setter lederen av tid for å jobbe side om side med den ansatte.
For å følge med på status tar ledelsen i tillegg ut rapporter fra journalsystemet. I tillegg gjennomgår vi alle pasienter tre til fire ganger per år. Det hjelper oss med å avdekke eventuelle feil eller mangler, og sikrer at alle pasientene jevnlig får kartlagt sin helsetilstand og tjenestebehov.
Lederteamet ved Strindheim hjemmetjeneste
Hvordan vi jobber med helhetlig kartlegging og vurdering ved Lade hjemmetjeneste
Kartlegging og vurdering er en sentral del av vårt arbeid for å sikre helhetlig og individuelt tilpasset oppfølging. Vår metodikk er forankret i tverrfaglig samarbeid, kompetanseutvikling og kontinuerlig evaluering.
Organisering og ansvar
Alle ansatte i 50-100 prosent stilling har en primærkontaktfunksjon. Opplæring i kartleggingsverktøy starter tidlig etter ansettelse, og nyansatte får veiledning av en erfaren kollega ved sin første gjennomføring.
Enheten vår er delt inn i tre arbeidslag. Hvert lag er tverrfaglig sammensatt med ergoterapeuter, sykepleiere, helsefagarbeidere og assistenter, og pasientene fordeles etter geografisk område. Hvert arbeidslag har ukentlige møter. Her deltar også enhetens fagutvikler, avdelingsleder, ergoterapitjeneste og fysioterapitjeneste.
Kartlegging og oppfølging
Når vi får en ny pasient, tas saken opp i arbeidslagsmøte. Her gjennomgås behovene, og en primærkontakt velges basert på pasientens behov.
Den første helhetlige kartleggingen gjennomføres tidlig, og gjennomføres deretter minimum to ganger årlig. Hyppigheten økes ved behov, for eksempel ved endringer i pasientens funksjon. Kartleggingen danner grunnlaget for å iverksette hensiktsmessige tiltak, og motiverer pasienten til å opprettholde egne funksjoner. Vi opplever at tidlig kartlegging er avgjørende for god oppfølging av pasientene, og bidrar til å styrke relasjonen mellom pasient og ansatt.
Kvalitetssikring og kompetanseutvikling
For å sikre kvaliteten på kartleggingsarbeidet, arrangerer vi årlige arbeidslagsdager. Disse dagene ledes av avdelingsleder og har fokus på grundig gjennomgang av alle pasienter. Det gode samarbeidet i arbeidslagene bidrar også til at ansatte bistår hverandre med veiledning og gjennomføring av kartleggingene.
Kartlegging av helsetilstand er fast tema på våre faglunsjer og fagdager gjennom hele året, noe som sikrer kontinuerlig faglig utvikling. Det er også et fast punkt i utviklingssamtaler mellom den ansatte og avdelingsleder. Her forsikres det at den ansatte har kommet i gang, at den har den nødvendige kompetansen som trengs. Avdelingsleder bistår eventuelt med planlegging av gjennomføring.
Lederteamet ved Lade hjemmetjeneste