Avvik og forbedring
Hilde Carin Storhaug
kvalitetsrådgiver - Virksomhetsområde sykehjem og omsorgsboliger
Om avvik og forbedring
Indikatoren gir en oversikt over antall avvik innenfor flere områder. Tallene viser samlet antall hendelser i løpet av året fordelt på avvik med lav, middels og høy alvorlighetsgrad. Avvik er mangel på oppfyllelse av lovbestemte, selvpålagte og/eller andre krav. Avvik med høy alvorlighetsgrad er avvik med fare for liv og helse, eller avvik som kan få store økonomiske konsekvenser.
Daglig tjenesteyting
Legemiddelhåndtering
Palliasjon og hjemmedød - Omsorg ved livets slutt
Samhandling med St. Olavs
Velferdsteknologi
Kost og ernæring
Avvik i eldreomsorgen
Daglig tjenesteyting
- Diagrammet viser antall avvik fordelt på alvorlighetsgrad.
- Vis filter
Byrådets vurdering
Trondheim kommune skal levere tjenester med høy kvalitet, og god oversikt over avvik er en forutsetning for trygg styring. Systematisk arbeid med uønskede hendelser er grunnmuren i vår læringskultur; det er slik vi forbedrer og utvikler tjenestene våre. Byrådet er derfor opptatt av at ansatte melder både avvik og forbedringsforslag i kvalitetssystemet vårt.
Status og meldekultur
I 2025 ble det registrert nærmere 10 000 hendelser innen helse og omsorg, der avvik utgjorde 75 prosent. Dette tyder på en god meldekultur og gir et godt grunnlag for forbedringsarbeid. Variasjoner mellom enheter tyder likevel på at det fortsatt finnes en viss underrapportering.
Legemiddelhåndtering og pasientsikkerhet
Hele 40 prosent av alle avvik er knyttet til legemiddelhåndtering, ofte grunnet manglende etterlevelse av prosedyrer. Det er betryggende at andelen alvorlige hendelser er lav. Kommunefarmasøyten går systematisk gjennom avvikene, og denne innsikten brukes direkte i arbeidet med å styrke pasientsikkerheten.
Samhandling med spesialisthelsetjenesten
Byrådet prioriterer gode overganger mellom sykehus og kommune for å sikre sammenhengende pasientforløp. Samhandlingsavvik med St. Olavs hospital overvåkes daglig. Siden høsten 2025 har vi endret registreringspraksisen slik at ett avvik kan beskrive flere brudd på avtalen samtidig, noe som gir et riktigere bilde av utfordringene. De vanligste avvikene handler om:
- Manglende epikrise eller nødvendig informasjon før overføring.
- Manglende melding om utskrivningsklar pasient.
- Pasienter som sendes hjem før kommunen har gitt aksept.
Velferdsteknologi og ernæring
Som teknologihovedstad skal Trondheim ligge i front med løsninger som gir økt livskvalitet. Bruken av velferdsteknologi øker stadig, og selv om antall meldte avvik her er lavt, gir hver hendelse oss mulighet til å justere og forbedre tjenestene.
Byrådet vil også sikre at alle eldre får sunn og næringsrik mat. Vi må styrke bevisstheten rundt registring av avvik på dette fagområdet. Vi vil fremover jobbe for at ernæringssvikt i større grad fanges opp og registreres, slik at dataene kan brukes til kvalitetsforbedring.
Verdighet i livets sluttfase
Trygghet og valgfrihet er viktig i alle faser av livet. For pasienter som ønsker å dø hjemme, vil byrådet legge til rette for en verdig avslutning. Lav avviksandel på dette feltet reflekterer det foreløpig lave antallet som velger hjemmedød, men vi følger utviklingen tett for å sikre at kommunen leverer tjenester i tråd med innbyggernes ønsker
Trondheim kommune skal levere tjenester med høy kvalitet, og god oversikt over avvik er en forutsetning for trygg styring. Systematisk arbeid med uønskede hendelser er grunnmuren i vår læringskultur; det er slik vi forbedrer og utvikler tjenestene våre. Byrådet er derfor opptatt av at ansatte melder både avvik og forbedringsforslag i kvalitetssystemet vårt.
Ressurser
- Kommunerevisjonens gjennomgang av kvalitetssystemet
- Årsrapport 2025 (kommer)
- Årsrapport 2024
- Årsrapport 2023