Avvik

Kommunen skal sørge for god kvalitet i tjenestene, og å ha oversikt over avvik inngår i kravet til internkontroll. Systematisk arbeid med internkontroll danner grunnlaget for god styring og kontinuerlig læring, forbedring og utvikling av våre tjenester. Det er derfor av stor betydning at avvik og forbedringsforslag meldes og behandles i kvalitetsystemet. 

I 2024 ble det registrert nærmere 10 000 hendelser på byrådsområdet for helse og omsorg og avvik utgjør 75 % av alle disse. Dette vitner om en god meldekultur og byrådsområdet vurderes å ha et godt grunnlag for å jobbe med forbedring. Det er likevel grunn til å anta at det foreligger underrapportering ettersom det er relativt store ulikheter mellom enhetene. 

Det kan meldes avvik på et stort antall arbeidsprosesser og mange valgmuligheter kan gjøre det krevende å velge riktig.
Én prosess skiller seg ut; avvik knyttet til legemiddelhåndtering utgjør omtrent 40 % av alle registrerte avvik, og mange av disse handler om utdeling av legemidler. Andelen legemiddelrelaterte avvik med høy alvorlighetsgrad er realtivt lav, men ettersom feil på dette området fort påvirker pasientsikkerheten overvåkes avvik med både middels og høy alvorlighet av kommunefarmasøyter. Dette er betryggende med tanke på styrking av pasietsikkerhet og kvalitet i helse- og omsorgstjenestene våre. 

Byrådet ønsker en mer sammenhengende behandling for pasienter, med gode overganger mellom sykehus og kommune. Pasientflyten mellom helse- og omsorgsområdet og St.Olavs hospital er stor med et høyt antall innleggelser og utskrivelser, og mye kan gå galt i overgangen. Samhandlingsavvik mellom kommunen og St. Olavs hospital overvåkes derfor daglig. Andelen avvik som kommunen melder fra om ligger relativt lavt på rundt 4 -5 % av alle registerte avvik. De fleste samhandlingsavvik handlet om at St. Olavs hospital ikke hadde sørget for at nødvendig informasjon som f.eks epikrise  og medisinliste var gjort tilgjengelig for kommunen i forkant av overføringen. 

Byrådet vil jobbe for at Trondheim tar i bruk helse- og velferdsteknologi som bidrar til nytte for pasienten. Innføring av velferdsteknologi i helse- og omsorgstjenesten er også et viktig ledd i å nå målet om bærekraftige helsetjenester. Bredding av ulike velferdsteknologiske tjenester er en kontinuerlig prosess og de ulike tjenesteområdene har tatt i bruk ulike typer. Andelen innmeldte avvik er fortsatt lav, og det kan indikere at det også for denne prosessen foreligger underrapportering. Alle innmeldte avvik gir imidlertid mulighet for enheten til å jobbe med forbedring. 

Byrådet vil også sikre at alle eldre får tilgang på sunn og næringsrik mat. Andelen avvik knyttet til kost og ernæring holder seg lav, og dette kan være en indikator på at ansatte ikke er nok oppmerksomme på betydningen av fagområdet sammenlignet med andre områder. Dette kan føre til at avvik i kost og ernæring ikke registreres og dermed ikke gjenspeiler faktiske forhold. Det vil fremover være økt fokus på å styrke bevisstheten rundt registrering av avvik i kost og ernæring, slik at avvikene i større grad kan benyttes i kvalitetsforbedringsarbeid.