Avvik

Å ha oversikt over avvik inngår i kravet til internkontroll og systematisk arbeid med internkontroll danner grunnlaget for god styring og kontinuerlig læring, forbedring og utvikling av våre tjenester. Det er derfor av stor betydning at avvik meldes og behandles. Når ansatte sier i fra om avvik eller andre hendelser, gir det enheten oversikt over sårbarheter i tjenestene som enheten leverer og  risiko i arbeidet for ansatte, det avdekkes manglende opplæring, kompetanse eller ressurser og svakheter i organiseringen eller mangelfulle rutiner i arbeidet. Når arbeidsgiver følger opp hendelser på en god måte, kan det føre til tiltak som øker kvaliteten på tjenesten og  som reduserer risikoen for at lignende hendelse skjer igjen og muligheter for læring og faglig utvikling. 

De fleste avvik på helse- og velferdsområdet handler om legemiddelhåndtering og mange av disse handler om utdeling av legemidler. For noen arbeidsprosesser er det meldt få avvik. Alle innrapporterte avvik gir imidlertid mulighet for læring.

En del av avvikene handler om daglig tjenesteyting, det vil si avvik knyttet til  blant annet uforsvarlig tjenestetilbud, uforutsette og akutte hendelser, internkontroll og kvalitetsarbeid og utfordrende atferd. 

De fleste avvikene som meldes innen helse og velferd handler om legemiddelhåndtering. Mer enn halvparten av legemiddelhåndteringsavvikene som berører brukere/pasienter handler om utdeling av legemidler, det vil si legemidler glemt gitt, ikke dokumentert gitt eller gitt på feil måte. Alle legemiddelhåndteringsavvik blir fulgt opp av enheten der avviket har skjedd. I tillegg overvåker kommunefarmasøytene alle innmeldte avvik med alvorlighetsgrad høy og middels. Alle avvik i disse kategoriene leses av kommunefarmasøytene hvor type feil, legemiddel involvert og igangsatte strakstiltak vurderes. Ved de alvorligste avvikene kontaktes enheten umiddelbart, mens i andre tilfeller skrives en kommentar inn i avvikssystemet. I tillegg til å lese enkeltavvikene følger kommunefarmasøytene med på trender over tid, både innen den enkelte enhet, men også innen tjenesteområdet og kommunen i sin helhet. Kunnskapen blir innhentet gjennom dette arbeidet brukes videre i undervisning og annet kvalitetsforbedrende arbeid i enhetene.

Trondheim kommune legger til rette for at pasienter som ønsker å dø hjemme, uavhengig av hvor de bor, får mulighet til det. Det er etablert et pallativt team som ved behov bistår enhetene med å legge til rette for dette. Omfanget av hjemmedød er relativt lavt. 

Det pågår et modellutviklingsprosjekt om hjemmetid og hjemmedød for å sikre best mulig oppfølging for pasienter som ønsker å være hjemme. Det er to samlinger i året i fagnettverket for sykepleiere i kreft- og palliasjon.

Antall utskrivningsklare pasienter tilhørende Trondheim kommune har vært høyt i mange år, og de senere år har trykket på kommunen om å ta imot utskrivningsklare pasienter økt betydelig. Andelen avvik som gjelder samhandlingen mellom kommunen og sykehus er er likevel relativt lavt - og de fleste handler om mangel på relevant informasjon før pasienten overføres til kommunen. 

I 2022 er det registrert få avvik på velferdsteknologi for hjemmeboende. De fleste avvvik er knyttet til arbeidsprosesser ved utplassering eller rutine for bruk, enn selve teknologien. En kan også anta at det er noe underrapportering innenfor denne kategorien, da ansatte i stor grad tar direkte kontakt med tjenesteforvaltere eller andre relevante personer som jobber med drift og/eller vedlikehold av teknologien. 

Majoriteten av avvikene på helse- og velferdssenter er knyttet til pasientvarslingsanlegg (PAVA). Også for dette tjenesteområdet er de fleste avvik knyttet til arbeidsprosesser og rutiner for bruk av teknologien, og ikke den teknologiske løsningen. Avvikene som er registrert har blitt fulgt opp av den enkelte enhet.

I kost og ernæring, som blant annet omfatter inntak av mat og drikke og ernæringsoppfølging, meldes det svært få avvik i eldreomsorgen. Disse er i tillegg registrert med lav eller middels alvorlighetsgrad. Med et fåtall meldte avvik er det sannsynlig at de ansatte ikke er nok oppmerksomme på betydningen av fagområdet sammenlignet med andre områder. Dette kan føre til at avvik i kost og ernæring ikke registreres, og dermed ikke gjenspeiler faktiske forhold. 

Avvikene som registreres blir fulgt opp av den enkelte enhet og leses av kliniske ernæringsfysiologer. Som del av kompetanseheving av ansatte vil det fremover være økt fokus på å styrke bevisstheten rundt registrering av avvik i kost og ernæring. Slik kan avvikene i større grad gjenspeile reelle forhold og benyttes som utgangspunkt for å bedre praksis og kvaliteten på ernæringsarbeidet.