Avvik

Å ha oversikt over avvik inngår i kravet til internkontroll og systematisk arbeid med internkontroll danner grunnlaget for god styring og kontinuerlig læring, forbedring og utvikling av våre tjenester. Det er derfor av stor betydning at avvik meldes og behandles. Når ansatte sier i fra om avvik eller andre hendelser, gir det enheten oversikt over sårbarheter i tjenestene som enheten leverer og  risiko i arbeidet for ansatte, det avdekkes manglende opplæring, kompetanse eller ressurser og svakheter i organiseringen eller mangelfulle rutiner i arbeidet. Når arbeidsgiver følger opp hendelser på en god måte, kan det føre til tiltak som øker kvaliteten på tjenesten og  som reduserer risikoen for at lignende hendelse skjer igjen og muligheter for læring og faglig utvikling. 

Trondheim kommunes kvalitetssystem, "Kvaliteket" (TQM), skal brukes for å sikre at tjenester, drift og leveranser er i samsvar med krav og forventninger.

TQM's hendelsesmodul brukes til å registrere uønskede hendelser på egen enhet. Hendelser er både Avvik, Skade/nestenulykker (både fysiske og psykososiale), Uheldige hendelser, Klima- og miljø-avvik og forslag til forbedring. Ofte omtales hendelsene som avvik.  Les mer om hendelser 

Det meldes avvik på mange ulike områder innen bo- og aktivitetsområdet. Andelen avvik med høy alvorlighet utgjør en liten andel for alle innmeldte avvik (2 prosent). For noen arbeidsprosesser er det meldt få avvik. Alle innrapporterte avvik gir imidlertid mulighet for læring.

Det ble årene 2023, 2024 og 2025 totalt rapportert henholdsvis 1560, 1873 og 1698 avvik. Dette viser en svak nedgang. 

De fleste avvikene handler om den daglige tjenesteytingen, og kan handle om at oppgaver som er beskrevet i enkeltvedtaket av ulike grunner ikke blir gjennomført. Som eksempel nevnes  manglende følge til aktiviteter, manglende tilsyn og manglende hjelp til å handle matvarer. Ansattes utfordring med samtidskonflikter, at de må omprioritere mellom tjenestemottakere på grunn av for eksempel akutte hendelser, er en gjentakende årsak til avvik her. Her er det også meldt avvik på fysisk utagering. 

Legemiddelavvik er, etter daglig tjenesteyting, den prosessen det meldes flest avvik på.  legemiddelhåndteringsavvikene som berører brukere/pasienter handler om utdeling av legemidler; det vil si legemidler glemt gitt, ikke dokumentert gitt eller gitt på feil måte. Alle legemiddelhåndteringsavvik blir fulgt opp av enheten hvor avviket har skjedd. I tillegg overvåker kommunefarmasøytene alle innmeldte avvik med alvorlighetsgrad høy og middels. Alle avvik i disse kategoriene leses av kommunefarmasøytene hvor type feil, legemiddel involvert og igangsatte strakstiltak vurderes. Ved de alvorligste avvikene kontaktes enheten umiddelbart, mens i andre tilfeller skrives en kommentar inn i avvikssystemet. I tillegg til å lese enkeltavvikene følger kommunefarmasøytene med på trender over tid, både innen den enkelte enhet, men også innen tjenesteområdet og kommunen i sin helhet. Kunnskapen som innhentes gjennom dette arbeidet brukes videre i undervisning og annet kvalitetsforbedrende arbeid i enhetene.

Bo- og aktivitetstilbudene har i liten grad tatt i bruk velferdsteknologi i tjenestene, men har noe bruk av trygghetsalarm/pasientvarsling. I 2024 ble det registrert 14 avvik (Byåsen og Lade Boa), feil på sengealarm, alarmsystem nede og feil på døralarm. 

I 2025 er det registrert 13 hendelser som omhandler feil på døralarm og sengealarm. 

I kost og ernæring, som blant annet omfatter inntak av mat og drikke og ernæringsoppfølging, meldes det svært få avvik i bo- og aktivitetstilbudene.  

I 2024 er det kun meldt 1 avvik. Dette omhandler overspising med lav alvorlighetsgrad. I 2025 er det meldt 2 avvik der det ene handler om at beboer ikke fikk frokost i rett tid grunnet lav bemanning og det andre handlet om at man hadde glemt å låse kjøleskap, som førte til overspising aktuelle natt. Begge med lav alvorlighetsgrad.