Avvik

Å ha oversikt over avvik inngår i kravet til internkontroll og systematisk arbeid med internkontroll danner grunnlaget for god styring og kontinuerlig læring, forbedring og utvikling av våre tjenester. Det er derfor av stor betydning at avvik meldes og behandles. Når ansatte sier i fra om avvik eller andre hendelser, gir det enheten oversikt over sårbarheter i tjenestene som enheten leverer og  risiko i arbeidet for ansatte, det avdekkes manglende opplæring, kompetanse eller ressurser og svakheter i organiseringen eller mangelfulle rutiner i arbeidet. Når arbeidsgiver følger opp hendelser på en god måte, kan det føre til tiltak som øker kvaliteten på tjenesten og  som reduserer risikoen for at lignende hendelse skjer igjen og muligheter for læring og faglig utvikling. 

Det meldes avvik på mange ulike områder innen bo- og aktivitetsområdet. Andelen avvik med høy alvorlighet utgjør en liten andel for alle innmeldte avvik (i underkant av 4 prosent). For noen arbeidsprosesser er det meldt få avvik. Alle innrapporterte avvik gir imidlertid mulighet for læring.

En del av avvikene handler om den daglige tjenesteytingen, og kan handle om at oppgaver som er beskrevet i vedtaket av ulike grunner ikke blir gjennomført. Som eksempel nevnes  manglende følge til aktiviteter, manglende tilsyn og manglende hjelp til å handle matvarer.

De fleste avvikene som meldes innen bo- og aktivitetstilbudene handler om legemiddelhåndtering. Mer enn halvparten av legemiddelhåndteringsavvikene som berører brukere/pasienter handler om utdeling av legemidler; det vil si legemidler glemt gitt, ikke dokumentert gitt eller gitt på feil måte. Alle legemiddelhåndteringsavvik blir fulgt opp av enheten hvor avviket har skjedd. I tillegg overvåker kommunefarmasøytene alle innmeldte avvik med alvorlighetsgrad høy og middels. Alle avvik i disse kategoriene leses av kommunefarmasøytene hvor type feil, legemiddel involvert og igangsatte strakstiltak vurderes. Ved de alvorligste avvikene kontaktes enheten umiddelbart, mens i andre tilfeller skrives en kommentar inn i avvikssystemet. I tillegg til å lese enkeltavvikene følger kommunefarmasøytene med på trender over tid, både innen den enkelte enhet, men også innen tjenesteområdet og kommunen i sin helhet. Kunnskapen som innhentes gjennom dette arbeidet brukes videre i undervisning og annet kvalitetsforbedrende arbeid i enhetene.

Bo- og aktivitetstilbudene har i liten grad tatt i bruk velferdsteknologi i tjenestene, men har noe bruk av trygghetsalarm/pasientvarsling. I 2022 ble det registrert 5 avvik knyttet til trygghetsalarm og pasientvarsling. I 2023 er det registrert 27 avvik der 22 av disse er  registrert ved samme enhet i en kortere periode med beskrivelsen "Døralarm ikke montert i henhold til vedtak". Øvrige avvik er  knyttet til arbeidsprosesser og rutiner for ansatte, for eksempel ansatte som mangler adgangsbrikke til bolig. Avvik for begge år er registrert med lav til middels alvorlighetsgrad. 

I kost og ernæring, som blant annet omfatter inntak av mat og drikke og ernæringsoppfølging, meldes det svært få avvik i bo- og aktivitetstilbudene. I 2023 ble det meldt kun 14 avvik, alle med lav eller middels alvorlighetsgrad. Hoveddelen av avvikene handler om at brukere ikke  har fått den ernæringsoppfølgingen de har krav på, eksempelvis hjelp til innkjøp eller tilberedning av mat. Med et fåtall meldte avvik er det sannsynlig at de ansatte ikke er nok oppmerksomme på betydningen av fagområdet sammenlignet med andre fagområder. Dette kan føre til at avvik i kost og ernæring ikke registreres, og dermed ikke gjenspeiler faktiske forhold.