Lade hjemmetjeneste
Vi fikk tildelt en ny pasient som hadde vært innlagt på St. Olavs hospital etter et fall i hjemmet.
Vedkommende bodde i en loftsleilighet som gjorde det vanskelig å komme ut. Leiligheten manglet utsikt, da det kun var takvinduer. Vår kartlegging avdekker at vedkommende har vært lite aktiv i mange år, og det har ført til at hen har mistet kraften i beina. Vi oppdager også at hen sliter med sosial angst, og dermed har isolert seg i leiligheten i flere år.
I vårt tverrfaglige møte har vi fokus på hvordan vi skal gå frem for å komme i posisjon til å hjelpe best mulig. Vi tar utgangspunkt i hva som er viktig for hen, og har stort fokus på å bygge en god relasjon. Primærkontakten er tett på og motiverer både pasienten og de øvrige ansatte i hjemmetjenesten.
Gjennom samtale med pasient blir vi enige om å sette i gang med hverdagsrehabilitering. Fokuset i oppfølgingen skal være på mobilisering: å være mer aktiv i egen leilighet og å trene på å gå ut.
Vi bruker lang tid på oppfølgingen, vi tar små steg og setter overkommelige mål undervegs. Den dagen alle målene er oppnådd, er både pasienten og våre ansatte veldig stolte. Primærkontakten fikk tårer i øynene den dagen hen var ute og gikk tur for første gang på mange år. Etter at vi kom i posisjon til å hjelpe, fikk vi motivert hen til å bytte til en mer egnet bolig. Det ble lettere å komme seg ut, og å ha litt kontakt med naboer. Dette er et vellykket forløp i hverdagsrehabilitering som vi er veldig stolte av.
Liv Anne Berge
fagutvikler, Lade hjemmetjeneste
Strinda hjemmetjeneste
I Strinda hjemmetjeneste har vi ukentlige tverrfaglige møter i hvert av våre tre arbeidslag. Her deltar primærkontakter, ergoterapeuter, fysioterapeut og avdelingsleder. Vi samarbeider på tvers og trekker inn den kompetansen som er nødvendig ut fra den enkelte pasient sitt behov. Alle medarbeidere har fokus på å observere og vurdere endringer i funksjon hos pasientene, og endringene blir diskutert i de tverrfaglige møtene. Hvert arbeidslag har minst en fast ansatt ergoterapeut. Ergoterapeuter har rehabilitering og kartlegging av funksjonsnivå som del av sin grunnutdanning. Ergoterapeutene har avsatt tid før de tverrfaglige møtene for å forberede innmeldte pasienter, og avsatt tid etter møtene for å følge opp tiltak avtalt i møtet. Vi har et godt samarbeid med ergoterapeut og fysioterapeut fra ergo- og fysioterapitjenesten som deltar i de tverrfaglige møtene og bidrar i vurdering og oppfølging av pasienter.
Det vi mener er våre suksessfaktorer er hvordan vi planlegger og gjennomfører. Arbeidet er forankret i ledelsen, avdelingsleder er tilstede på møtene, samtidig som ergoterapeutene gjør grundig for- og etterarbeid. Vi dokumenterer det som blir tatt opp for den enkelte pasient og legger en plan for videre oppfølging. Ressurspersonene for hverdagsrehabilitering er engasjerte og alle ansatte har god kompetanse til å fange opp tegn på endring i helsetilstand og følge opp dette videre. Vi har fokus på rehabiliteringspotensialet når vi får nye pasienter. Vi sørger for rask avklaring av hva behovet er og hva som bør gjøres for at pasienten skal bli bedre og mer selvhjulpen.
Ansatte ved Strinda hjemmetjeneste
Nidelven hjemmetjeneste
I Nidelven hjemmetjeneste er vi tre arbeidslag som har ukentlige tverrfaglige arbeidslagsmøter. Deltakerne i møtene er primærkontakter, ergoterapeut, fysioterapeut, og avdelingsleder. Vi samarbeider med og trekker inn spesiell kompetanse i møtene etter behov og ønske. Dette kan være Ressurssenter for demens, og/eller Rehabiliteringsteam og andre tjenester der vi har felles brukere vi ønsker å diskutere og samordne innsatsen rundt.
Hvert arbeidslag har en ressursperson for hverdagsrehabilitering. Disse får satt av tid i turnus til å jobbe i ressursgruppen sammen. De deltar sammen med andre ressurspersoner fra andre enheter i felles ressurspersonsamlinger. Ergoterapeut og fysioterapeut fra fagtjenestene er en forsterkning av tverrfagligheten som jobber sammen med oss.
Et eksempel på hverdagsrehabilitering
En eldre mann trenger ekstra støtte for å gjenvinne sitt funksjonsnivå etter sykehusinnleggelse. Vi gjør avtale med mannen om at primærkontakt, ergoterapeut og/eller fysioterapeut kommer på felles hjemmebesøk for å vurdere ressurser og begrensninger. Vi skal samarbeide med ham om trening og tilrettelegge slik at han kan bli mest mulig selvhjulpen og gjenoppta de hverdagsaktiviteter han setter pris på slik at han fortsatt kan bo i eget hjem.
Vi opplever suksess med å jobbe på denne måten, Tverrfaglig kartlegging og vurdering bidrar til riktige tjenester, til rett tid og sted. Treffprosenten på henvisninger til hverdagsrehabilitering har økt når vi bruker et ?tverrfaglig blikk? - når det er flere profesjoner som kartlegger og vurderer sammen. Brukere opplever at tiltak kommer raskere igang, og at tjenestene oppleves samordnet. Gjennom dette samarbeidet har ansatte fått økt kompetanse og bedre forståelse for hverandres bidrag inn i arbeidet for at innbyggere skal mestre å bo hjemme lengst mulig.
Remi Eilif Karlsen
avdelingsleder Nidelven hjemmetjeneste
